Leistungen und Lücken im Versicherungsschutz der GKV

Eingeschränkte Leistungen bestehen im Versicherungsschutz der GKV bei Auslandsreisen. Nach § 18 Sozialgesetzbuch V dürfen die gesetzlichen Krankenkassen nur Kosten in Ländern erstatten, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht. Dazu gehören weitestgehend die europäischen Nachbarländer. Aber selbst wenn ein Sozialversicherungsabkommen besteht, kann es passieren, dass diese Abkommen von Ärzten und Krankenhäusern im Ausland ignoriert werden und der Patient nur über eine private Rechnung und auf Vorkasse behandelt wird. D.h. einen Teil oder sogar den ganzen Betrag muss der GKV Versicherte selbst tragen. Auch ein Rücktransport aus dem Ausland ist von den Leistungen generell ausgeschlossen. Um diese Leistungen zu versichern gibt es nur die Möglichkeit, sich über eine Auslandsreisekrankenversicherung bei der PKV zusätzlich zu versichern.

Seit dem 01.01.2005 wurde die Erstattung für Zahnersatz auf ein Festzuschusssystem umgestellt. Es wurde für jeden Befund eine Regelversorgung festgelegt, wovon der Festzuschuss 50% Erstattung beträgt, bzw. 65% bei erfolgter Zahnprophylaxe. Die Materialkosten für Zahnersatz werden bei diesen Festzuschüssen nur in begrenztem Umfang erstattet, so dass der absolute Eigenanteil weit über 50% liegen kann.

Bei einem Krankenhausaufenthalt ist zu berücksichtigen, dass immer eine Einweisung in das nächste ereichbare und günstigste Krankenhaus erfolgen muss. Dies kann also von den persönlichen Wünschen des Patienten abweichen. Im Krankenhaus besteht dann Anspruch auf die Regelleistungen/Mehr-Bett-Zimmer. Über eine Zusatzversicherung bei einer privaten Krankenversicherung oder ein Wechsel PKV können freie Wahl des Krankenhauses, des Arztes und des Zimmers im Krankenhaus vereinbart werden. Wobei ein vollständiger Wechsel von der GKV in die private Krankenversicherung für einen Angestellten nur bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze möglich ist.

Renate Seitz